O acesso à saúde, direito fundamental garantido pela Constituição Federal, deveria ser provido exclusivamente pelo Estado. Incapacitado de assegurar o pleno acesso a tal direito, a iniciativa privada passou a atuar como assistente suplementar da saúde, mediante a criação de operadoras de planos de saúde.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador vinculado ao Ministério da Saúde, até 2014, cerca de 50,5 milhões de brasileiros tinham algum plano ou seguro de saúde.

Atualmente, os conflitos vividos entre consumidores e planos mais comuns são: questionamentos referentes à cobertura em caso de demissão, quando o plano é empresarial; cancelamento de contratos; exclusão de usuário por causa de doença preexistente entre outros.

Por isso, é importante saber quais os direitos que você pode exigir, prazos e coberturas para a realização de exames, tratamentos e internações.

Por lei as operadoras são obrigadas a fornecer consultas, exames e tratamentos conforme cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológica definidos por uma lista da ANS.

Depois de passado o período de carência, o beneficiário tem direito ao atendimento que deve ocorrer dentro de prazos. Para as consultas básicas como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia o usuário deve ser atendido em até 7 dias, nas demais especialidades em até 14 dias. Sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta têm 10 dias de prazo. Urgências e emergências precisam ser atendidas imediatamente, já o retorno de consultas fica a critério do profissional.

Quanto ao tratamento médico residencial, também conhecido como home care, ele deve ser custeado pelo plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual, sempre que for determinado pelo especialista.

O descredenciamento de médicos também tem que ser comunicado e o plano de saúde é obrigado a substituir o serviço por outro equivalente. Caso isto não ocorra, o paciente pode buscar outro médico, pagar o procedimento e depois recorrer à Justiça para receber o ressarcimento.

A falta de pagamento do boleto de mensalidade do plano de saúde não dá direito a recusa de atendimento. A rejeição do atendimento somente é aceita após o atraso de pagamento por mais de 60 dias. Porém nestes casos, o consumidor deve receber uma notificação até o 50º dia de atraso.

Estes são apenas alguns dos direitos que a lei garante ao consumidor. Por isso, antes de contratar um plano de saúde busque informações sobre a operadora e se há muitas reclamações no Procon sobre ela.

Caso você tenha alguma dúvida ou reclamação com relação ao atendimento do plano de saúde use o Disque ANS (0800 701 9656) ou a Central de Atendimento ao Consumidor no portal.  Após o registro da queixa na agência, o prazo para a resposta é de até 10 dias. Para o esclarecimento de dúvidas, o limite é de 5 dias.

Dias & Silva

Fontes: Procon/ Idec/ Google imagens